Какие виды кровотечений по анатомическому признаку

Существуют различные классификации кровотечений,

1. АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

1. ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ

1. ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

1. Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной операции.
2. Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой крово* потере.

Поздние вторичныё или аррозивные кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.

1. ПО ТЕЧЕНИЮ

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

1. ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента.

• Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).
• Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).
• Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).
• Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузи- онной терапии.

Кровотечение (haemorragia) — это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

При этом выделяют такие понятия, как собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома. О кровотечении говорят, если кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган или полости организма. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Объем излияния обычно небольшой, скорость поступления крови незначительна. В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, образуя искусственную полость, заполненную кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может закончиться тремя исходами: рассасыванием, нагноением и организацией. Существуют различные классификации кровотечений: анатомическая, по механизму возникновения, по отношению к внешней среде, по времени возникновения, по течению, по степени тяжести кровопотери.

Анатомическая классификация. Все кровотечения различают по типу поврежденного сосуда и подразделяют на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.

Артериальное кровотечение — кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко- алого цвета, скорость кровопотери довольно высока.

Венозное. Кровотечение — постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но если диаметр поврежденной вены велик, кровопотеря может быть весьма существенной.

Капиллярное кровотечение — кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен.

Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей это капиллярное кровотечение, но обычно более опасное, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

По механизму возникновения. В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудистого русла, различают три вида кровотечения: при механическом повреждении, при аррозии и обусловленное нарушением проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне.

Кровотечение при механическом повреждении происходит при разрыве стенки сосуда. Встречается наиболее часто.

Кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении), разрушении (некрозе), изъязвлении, некрозе сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр.

Кровотечение вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз, уремия, сепсис и др.

По отношению к внешней среде. Различают кровотечения наружные и внутренние.

О наружном кровотечении говорят в тех случаях, когда кровь из раны вытекает во внешнюю среду. Такие кровотечения явные, их легко диагностировать. Наружным называют и кровотечение по дренажу послеоперационной раны.

Внутренним кровотечением называют такое, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма.

Внутренние кровотечения подразделяют: на явное, когда кровь в конечном счете выделяется из естественных отверстий (легочное кровотечение, кровотечение из полости матки, мочевого пузыря и т. п.) и скрытое, если кровь, например в содержимом желудка или кишечника, можно обнаружить только путем лабораторных исследований или кровь изливается в грудную, брюшную, перикардиальную или суставную полости организма.

По времени возникновения. По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вторичными.

Первичное кровотечение обусловлено непосредственным повреждением стенки сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4…5 сут после повреждения) и поздними (более 4…5 сут после повреждения).

Ранние вторичные кровотечения возникают, например, в результате соскальзывания с сосуда лигатуры, наложенной при первичной операции, либо связаны с развитием раневой инфекции, приводящей к расплавлению тромба, закупоривающего сосуд.

Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Они могут возникнуть при распаде злокачественных опухолей, грануляций, покрывающих язвы, инфекционных гранулем и при тяжелом инфицировании глубоких

По течению. Кровотечение может быть острым или хроническим.

При остром кровотечении истечение крови происходил в короткий промежуток времени, а при хроническом — постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечают незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение можно наблюдать при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях и пр.

По степени тяжести кровопотери. Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделить четыре степени кровопотери: легкую, среднюю тяжелую и массивную, используя процентное соотношение потери крови к общему объему циркулирующей крови (ОЦК): легкая степень — потеря до 10…15 % ОЦК; средняя степень — потеря до 15…20 % ОЦК; тяжелая степень — потеря до 20…30 % ОЦК; массивная кровопотеря — потеря более 30 % ОЦК.

Определить степень тяжести кровопотери крайне важно, поскольку это влияет на решение вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

Гемофилия (haemophilia) — передающийся по наследству геморрагический диатез, обусловленный врожденной недостаточностью в крови факторов, участвующих в образовании плазменного тромбопластина. У животных гемофилия встречается чрезвычайно редко, преимущественно у хряков, кобелей и жеребцов.

Кровотечения при ранах

Резаные, колото-резаные, ушибленные, рваные и колотые раны сопровождаются излитием крови во внешнюю среду. Объем первой помощи зависит от вида кровотечения. При артериальном кровотечении на конечность накладывают жгут из эластичной резиновой ленты, предварительно подложив под него полосу ткани, сложенную в несколько слоев. Необходимо учитывать, что наложение жгута на голень или предплечье неэффективно, поскольку сосуды в этих сегментах расположены так, что их трудно «передавить» снаружи. Поэтому при ранениях верхней конечности, сопровождающихся артериальным кровотечением, жгут накладывается на плечо, а при ранениях нижней конечности – на бедро.

Область раны закрывают стерильной повязкой, пострадавшему дают обезболивающее и срочно доставляют в лечебное учреждение. Если транспортировка занимает значительное время, необходимо периодически ослаблять жгут, придавливая поврежденную артерию выше места ранения. Для взрослых максимальное время наложения жгута составляет 1 час, для детей – не больше 20 минут. При ранах, сопровождающихся венозным кровотечением, накладывается давящая повязка. При капиллярном кровотечении достаточно обычной стерильной повязки.

Постановка диагноза при наружных кровотечениях несложна. Ключевым моментом диагностики является выявление повреждений внутренних органов и важных анатомических образований. Если дно раны недоступно для непосредственного осмотра, а локализация не позволяет исключить нарушение целостности мышц, суставов, естественных полостей и внутренних органов, пациента направляют на дополнительное обследование и назначают консультации соответствующих специалистов: кардиохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, уролога и т. д. При необходимости могут быть проведены рентгенография грудной клетки, артроскопия, лапароскопия, УЗИ, МРТ и другие исследования.

Пациенты с повреждением внутренних органов переходят в ведение специалистов соответствующего профиля. Больных с повреждением капилляров, вен и небольших артерий направляют к травматологам. Лечением ран с нарушением целостности крупных артериальных стволов занимаются сосудистые хирурги. При поступлении всем пациентам с артериальным и венозным кровотечением делают анализ крови для оценки кровопотери. Лечение заключается в проведении ПХО. Операция выполняется под местной анестезией или общим наркозом. При повреждении крупных артериальных стволов на стенку сосуда накладывают швы или используют трансплантаты. Объем оперативных вмешательств при нарушении целостности внутренних органов зависит от характера и тяжести травмы.

Кровотечение при переломах

Все переломы сопровождаются кровотечением из поврежденных фрагментов кости. При открытых переломах кровь изливается наружу и в окружающие ткани, при закрытых внесуставных – только в окружающие ткани, при закрытых внутрисуставных – в полость сустава. Объем кровопотери зависит от локализации и вида перелома. При переломе пальца теряется всего несколько миллилитров крови, при переломе голени – 500-700 мл, при переломах таза – от 800 мл до 3 л. При повреждении сосуда острым отломком кости массивная кровопотеря возможна и в случаях, когда нарушается целостность относительно небольшой кости (например, плечевой). Потеря значительного объема ОЦК при переломах является одной из причин развития травматического шока.

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах, сопровождающихся гемартрозом, выполняют пункцию сустава. При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени, селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга, рентгенографию черепа и ЭхоЭГ, при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при тупой травме живота – консультацию хирурга и диагностическую лапароскопию и т. д.

Лечение в большинстве случаев оперативное – вскрытие соответствующей полости с последующей перевязкой сосуда, ушиванием, удалением всего поврежденного органа либо его части. При незначительных кровотечениях может применяться выжидательная тактика, сочетающаяся с проведением консервативных мероприятий. При гемотораксе лечение, как правило, консервативное – плевральные пункции или дренирование плевральной полости. Во всех случаях осуществляется контроль над состоянием пациента, при необходимости проводится возмещение кровопотери.

Кровотечение – любое излияние крови из сосудистого русла в ткани и полости организма или во внешнюю среду.

Кровоизлияние – диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань и т.д.).

Гематома – скопление крови, ограничение тканями.

Наличие крови в каждой из полостей носит специальное название:

• гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости,
• гемоторакс – скопление крови в плевральной полости,
• гемартроз – наличие крови в полости сустава,
• гемоперикардиум – скопление крови в полости перикарда.

Кровотечения клас­сифицируют по характеру распространения излив­шейся крови, а также анатомо-физиологическим, клиническим и временным признакам.

В зависимости от анатомического строения и фи­зиологических особенностей поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным и смешанным.

1. Артериальное кровотечение возникает при ра­нении артерии: алый, ярко-красный цвет крови, кото­рая выбрасывается из раны струей, в виде фонтана. Интенсивность потери крови зависит от величины поврежденного сосуда и характера ранения. Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ране­ниях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда, вворачивания разорванной интимы в просвет его с последующим образованием тромба. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови.
2. При венозном кровотечении изливающая­ся неоксигенированная кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен, близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией: попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда при дыхании с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения, часто ведущим к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное. Мед­ленное вытекание крови из венозных сосудов, легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки спо­собствуют образованию тромба.
3. В связи с особенностями сосудистой системы (од­ноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному типу. Воз­никают такие кровотечения при одновременном ране­нии различных сосудов, характеризуются совокупно­стью описанных выше признаков.
4. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек, мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся ра­невая поверхность, кровь «сочится» из поврежденных капилляров, кровотечение останавливается при нало­жении простой или слегка давящей повязки.
5. Ранения печени, почек, селезенки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединитель­нотканной стромой органа, что препятствует их спаз­му; самопроизвольная остановка кровотечения за­труднена.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружное, внутреннее и скрытое кровоте­чение.

1. Наружным называется кровотечение, при котором излияние крови происходит во внешнюю среду. Наружное кровотечение не представляет слож­ности для диагностики, чаще всего оно бывает при ра­нении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.
2. Внутреннее кровотечение характеризует­ся выхождением крови из поврежденных сосудов в полости, органы и в окружающие ткани. Внутреннее кровотечение носит скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как его трудно диагностировать. Кроме того, излившаяся в брюшную и грудную полости кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительные по объему внутренние кровотечения диагностируются на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, та­хикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина, гематокрита. При кровотечении в полость желудка кровь цвета «кофейной гущи» в результате преобразования гемо­глобина под воздействием соляной кислоты в гематин, который придает специфическую окраску также рвот­ным массам. При прохождении излившейся крови по желудочно-кишечному, тракту каловые массы при­обретают «дегтеобразный» вид.

В зависимости от времени возникновения разли­чают первичные и вторичные кровотечения.

1. Кровотечение, возникающее в момент нанесения травмы, называется первичным. В некоторых слу­чаях повреждение сосудов не сопровождается первич­ным кровотечением вследствие обтурации дефекта в стенке сосуда ранящим снарядом, участком окружаю­щей ткани, образования сгустка.
2. Вторичные кровотечения возникают через не­которое время после повреждения.
   1. Раннее вторичное кровотечение обычно возни­кает на 3—5-е сутки после ранения, а позднее — в период от 10-го до 15-го дня после ранения. Раннее вторичное кровотечение может произойти при неосторожных манипуляциях, грубых травмирующих пере­вязках, при неудовлетворительной иммобилизации или в результате давления на сосуд инородными те­лами (металлические осколки, отломки костей), вызвавшими дефект сосудистой стенки.
   2. Причинами позднего вторичного кровотечения мо­гут быть гнойное расплавление тромбов, нагноение пульсирующей гематомы, некроз и секвестрация со­судистой стенки, аррозия сосуда. Опасность вторичных поздних кровотечений заключается в их массивности и истечений крови че­рез гнойную рану, что исключает остановку кровоте­чения в ране. В этих случаях прибегают к обнажению кровоточащего сосуда вне раны и перевязке его на протяжении. Профилактика поздних вторичных кровотечений заключается в тщательно проведенной первичной хи­рургической обработке раны, назначении антибактериальной терапии, иммобилизации конечности.