Очаги склероза в головном мозге

Рассеянный склероз (РС) – тяжелое, неизлечимое заболевание нервной системы, поражающее молодых людей, чаще женского пола, имеет тенденцию к росту преимущественно в европейских странах. При прогрессирующем течении быстро приводит к инвалидизации.

Современная диагностика рассеянного склероза основана на жалобах и данных инструментальных исследований, заболевание трудно диагностируется на начальном этапе, когда есть возможность вовремя начать лечение. Основную информацию на ранних стадиях рассеянного склероза предоставляют данные МРТ, позволяющие определить малейшие признаки заболевания и выявить очаги поражения, которые еще не проявляются на клиническом уровне.

Симптомы и признаки заболевания

Рассеянный склероз (или множественный склероз, sclerosis disseminata) сопровождается хроническим аутоиммунным воспалительным процессом в белом веществе центральной и периферической нервной системы, повреждением миелиновых оболочек нервных волокон в виде склеротических бляшек.

Одновременно с демиелинизацией происходит гибель нервных клеток. Рассеянный склероз характеризуется хроническим прогрессирующим течением, приводящим пациентов к инвалидности. Причины аутоиммунных заболеваний до конца не изучены, нет единого возбудителя или повреждающего фактора, вызывающего эти процессы.

Считают, что вирусные агенты могут являться пусковым моментом в развитии РС – стимулируют воспалительно-аутоиммунные реакции, разрушения миелина и повреждения нервных волокон, что выражается в разнообразных симптомах заболевания:

• Снижение остроты зрения, четкости изображения.
• Преходящая слепота (на один или оба глаза), пелена перед глазами.
• Расстройства движения глазных яблок, головокружения.
• Пирамидные симптомы – центральные парезы с высокими сухожильными рефлексами, клонусы стоп, патологические пирамидные рефлексы, отсутствие брюшных кожных рефлексов.
• Пошатывание при ходьбе, расстройство координации движений, чувствительности.
• Асимметрия сухожильных рефлексов.
• Повышенная утомляемость, перепады настроения, нарушения памяти.
• Интенсивные боли по ходу позвоночника, усиливающиеся при сгибании шеи.
• Нарушение функции тазовых органов.
• Психотические расстройства при поражении гиппокампа.
• Прогрессирующая утрата мышечной массы (амиотрофия).

Рассеянный склероз может начинаться с ретробульбарного неврита (воспаления зрительного нерва) и чувствительных расстройств, поражения пирамидных путей и мозжечка. По мере прогрессирования заболевания присоединяются новые проявления в виде полинейропатии, происходит атрофия клеток головного и спинного мозга. У одного пациента могут сочетаться признаки поражения нескольких проводящих путей на разных уровнях нервной системы.

Характерным для РС является ухудшение состояния при перегревании — так называемый синдром горячей ванны, феномен Ухтоффа. Такая разнообразная симптоматика, отсутствие специфических рентгенологических, электрофизиологических, лабораторных критериев, однозначно говорящих в пользу рассеянного склероза (выявление в цереброспинальной жидкости олигоклонального IgG не абсолютно специфично), вызывает трудности в диагностике на ранних этапах заболевания.

Диагностические критерии рассеянного склероза

Для обследования пациентов с подозрением на РС разработаны специальные диагностические протоколы, которые принимают во внимание клиническую картину, неврологический осмотр, офтальмологическое обследование, лабораторные и инструментальные методы диагностики, характер течения заболевания.

К характерным клиническим симптомам относят отсутствие брюшных рефлексов, наличие тазовых нарушений, побледнение височных половин диска зрительного нерва, пентада Марбурга, триада Шарко. Заболевание имеет несколько вариантов развития, к ним относятся:

• Реммитирующее течение – обострения сменяются полным отсутствием жалоб и прогрессирования заболевания. Спокойные периоды могут длиться на протяжении десяти лет.
• Первично-прогрессирующее – постоянное ухудшение течения с нарастанием симптоматики, ухудшением состояния пациента.
• Вторично-прогрессирующее – после периода мнимого улучшения наступает период прогрессивного ухудшения, приводящий к инвалидности.
• Доброкачественное течение – минимальное количество симптомов на протяжении многих лет, заболевания как бы замораживается на одном уровне.
• Злокачественное – рассеянный склероз убивает пациентов в течение года.

Неврологи выделяют несколько характерных стадий развития болезни — дебют, обострение (экзацербацию), ремиссию (затихание), хроническое прогрессирование, стабилизацию, декомпенсацию. При осмотре врач может заподозрить заболевание нервной системы на основании жалоб, изменений в неврологическом статусе, но для уточнения диагноза проводят дополнительные методы обследования.

Среди лабораторных методов исследования в диагностике рассеянного склероза имеют ценность только показатели цереброспинальной жидкости. Наиболее информативны — индекс IgG, олигоклональные полосы IgG, содержание и индекс свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа. В дополнение к пункции проводят исследования вызванных потенциалов мозга.

Все перечисленные методы обследования не всегда позволяют точно установить распределение очагов демиелинизации в головном и спинном мозге, это стало возможным благодаря магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Информативность метода в диагностике рассеянного склероза при сканировании головного мозга достигает 90-95%, поражения спинного мозга выявляют реже.

С 2001 г. для подтверждения диагноза рассеянного склероза используют диагностические критерии МакДональда с учетом результатов МРТ головного и спинного мозга, как доказательства распространения патологического процесса в месте (локализация и количество) и во времени (возраст очагов), которых достаточно для достоверной диагностики заболевания. В 2010 году они были упрощены.

1. Распространение в месте подтверждается наличием более одного T2-очага (накопление контраста не обязательно) в двух из четырех отделов мозга:

• Перивентрикулярно(вблизи желудочков головного мозга).
• Юкстакортикально(вблизи коры головного мозга).
• Инфратенториально(в мозговых структурах, расположенных под наметом мозжечка).
• Спинном мозге(если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).

1. Распространение во времени:

• Появлениеновых Т2-очагов, накапливающих парамагнитный контраст на повторных томограммах, в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда они были сделаны.
• Одновременное выявление накапливающих и не накапливающих парамагнитный контраст очаговна томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

В соответствии с этими критериями диагноз рассеянного склероза может быть установлен лишь на основании данных МРТ, если выявляют одновременно накапливающие и не накапливающие контраст очаги в областях мозга, поражаемых рассеянным склерозом. Диагноз может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни.

Проведение томографии для диагностики рассеянного склероза

С помощью МРТ при рассеянном склерозе выявляют распределение очагов демиелинизации в пространстве и определяют их возраст. Исследование проводят в трех плоскостях при толщине срезов 1-3мм. Сканирование рекомендуют проводить на аппаратах с силой магнитного поля более 0.5 Тл, сочетая исследования в аксиальной (поперечный срез) и сагиттальной плоскостях (вид сбоку) – для МРТ головного мозга.

В настоящее время принято выделять несколько МРТ-проявлений рассеянного склероза в виде синдромов:

• Хронической воспалительной демиелинизации.
• Острой воспалительной демиелинизации.
• Мультифокально-дегенеративной лейкоэнцефалопатии.
• Мультифокально-диффузной лейкоэнцефалопатии.

Наиболее информативны для МРТ спинного мозга при рассеянном склерозе корональные (вид спереди) и сагиттальные срезы на томографах с силой поля 1-2Тл. Исследование проводят в горизонтальном положении, головой к магниту, без предварительной подготовки, соблюдая рекомендации радиологов.

Режимы сканирования

Обычно используют Т1 и Т2 взвешенные последовательности, они предназначены для использования различий тканей по Т1 и Т2 с целью создания максимального контраста между ними в норме и патологии, что позволяет получать большое количество типов изображений при МРТ диагностике рассеянного склероза.

Обязательно используют методику турбо-спин-эхо, последовательность FLAIR (Т2 с подавлением сигнала от жидкости), а также трехмерную ангиографию – 3D TOF. По показаниям дополнительно проводят трехмерные градиентные последовательности с тонкими срезами, диффузионно-взвешенные (DWI).

Во время сканирования используют пульсовые последовательности с различными интервалами — «инверсию восстановления» (IR) и «спиновое эхо» (SE). Патологические изменения при МРТ проявляются по-разному, в зависимости от типа пульсовой последовательности:

• очаги демиелинизации при режиме IR выглядят черными;
• очаги демиелинизации при режиме SE выглядят белыми.

Нормальное белое вещество мозга визуализируется:

• на Т1 взвешенных изображениях светлым;
• на Т2 ВИ – темным.

Очаги демиелинизации за счет увеличения содержания воды имеют сигнал:

• пониженной интенсивности на Т1-ВИ;
• повышенной на Т2-взвешенных изображениях.

Перспективной является методика переноса намагниченности, основанная на обмене магнитными полями между несвязанными протонами воды и связанными протонами миелина, что значительно повышает контрастность изображения, позволяет лучше выявлять нервные волокна, лишенные миелина.

Особенно показана МРТ переноса намагниченности в ситуациях, когда имеются более двух атак заболевания, но клинически выявляют лишь один очаг в центральной нервной системе. Визуализация нескольких очагов в белом веществе головного мозга в этом случае помогает поставить точный диагноз.

Сомнение могут вызвать гигантские, похожие на опухоль участки, сопровождающиеся масс-эффектом (повреждающий эффект окружающих тканей от образования). Магнитно-резонансную томографию используют для контроля эффективности лечения РС — очаги демиелинизации изменяются в размерах с разной скоростью.

Некоторые из них полностью исчезают, в то время как другие возникают на новом месте. При динамическом сканировании видны обострения процесса на доклиническом уровне. Эффективность исследования повышается при применении методики контрастирования.

Применение контраста

Для усиления структур мозга с отсутствующим или поврежденным гематоэнцефалическим барьером применяют контрастирование. С этой целью используют водорастворимые парамагнитные вещества на основе гадолиния, они проявляют эффект с первой до пятнадцатой минуты после внутривенного введения.

Способность накапливать контраст связана с активностью воспалительного процесса в нервном волокне, он проникает в зону воспаления и отека, вызывает усиление сигнала на Т1-ВИ в виде кольца вокруг появившихся новых или растущих участков склероза.

Чем выраженней поражение нервного волокна – тем ярче изображение. Этот процесс происходит в старых очагах, патологических участках, локализующихся в коре и подкорковом сером веществе, где они обычно не видны на стандартных Т2-изображениях.

Применение Магневиста (парамагнитное контрастное вещество на основе гадолиниума) повышает процент выявляемых бляшек, что позволяет определять тяжесть заболевания, назначать адекватную терапию. Рассеянный склероз на МРТ выявляют в десять раз чаще по сравнению с клиническими проявлениями заболевания.

Как выглядят очаги рассеянного склероза на снимках?

В белом веществе спинного мозга и в глубинных отделах головного выявляют бляшки РС различного количества и размеров. Характерным является их расположение по краям мозолистого тела, в ножках, стволе, мозжечке.

В типичных случаях в структурах головного мозга в режиме Т2-взвешенных изображений выявляют очаги повышенной интенсивности овальной формы от 2 до 20 мм вдоль тел и рогов желудочков, в мозолистом теле, реже — в белом веществе полушарий головного мозга, стволе, мозжечке. Свежие очаги хорошо визуализируются при контрастировании.

Типичные МР-признаки склеротических бляшек в спинном мозге – располагаются на уровне первого-второго сегментов, диаметром не менее 3 мм, чаще в области задних и боковых столбов, без отечности спинного мозга.

Противопоказания для томографии

Магнитно-резонансная томография является безопасным методом диагностики, но существуют ограничения для ее проведения. Абсолютно противопоказана МРТ обладателям искусственного водителя ритма, эндопротезов с ферросплавами, металлических клипс на сосудах головного мозга, металлических осколков и пуль, дозаторов лекарств.

Исследование может быть сделано беременным женщинам в первые шесть месяцев беременности, людям, страдающим тяжелыми сердечно сосудистыми заболеваниями, клаустрофобией в том случае, если польза от полученной информации превысит риск.

МРТ диагностика рассеянного склероза – единственный метод, визуализирующий очаги поражения до клинических проявлений заболевания. Исследование позволяет определить точные размеры, локализацию, возраст патологического участка. В сомнительных случаях позволяет подтвердить диагноз, проследить динамику развития заболевания и эффективность проводимого лечения.

Источник: diagme.ru

Очаги демиелинизации на МРТ: что это может быть

1. Перенесенная и давно завершившаяся ранее (даже в детстве) демиелинизация – нейроинфекция или аномальная реакция на прививку, либо какой-то другой оконченный воспалительный процесс. В таком случае очаги демиелинизации могут сохраняться всю жизнь, не представляя опасности. Такая ситуация обычно не требует лечения.
2. Текущий демиелинизирующий воспалительный процесс в активной фазе или в стадии временной остановки – ремиссии. Такой воспалительный процесс может быть вызван либо чрезмерной агрессией иммунной системы, когда белки миелина ошибочно распознаются иммунитетом как чужеродные и опасные, либо нейроинфекцией, либо сочетанием обоих процессов. В этом случае мы предложим Вам лечение, причем, по возможности, безотлагательное – речь идет о потере рабочей ткани головного и/или спинного мозга. Подробнее о срочном лечении атаки рассеянного склероза

Активны очаги демиелинизации или нет? МРТ головного мозга с контрастом, олигоклональный IgG в ликворе и крови

• Текущего демиелинизирующего заболевания нет – очаги демиелинизации не накапливают контраст при МРТ, олигоклональный IgG в норме. Лечение, скорее всего, не понадобится.
• Текущее демиелинизирующее заболевание есть, но на данный момент времени оно неактивно (ремиссия) – при МРТ в очагах демиелинизации контраст не накапливается, олигоклональный IgG в ликворе повышен. Потребуется плановое лечение.
• Текущее демиелинизирующее заболевание есть, и на данный момент времени оно активно (обострение или дебют) – очаги демиелинизации накапливают контраст при МРТ, олигоклональный IgG в ликворе повышен. В этом случае мы предложим Вам срочное лечение – нужно остановить процесс разрушения ткани мозга. Подробнее о срочном лечении атаки рассеянного склероза

Как будет построено обследование при обнаружении очагов демиелинизации в головном или спинного мозге

• Детальный неврологический осмотр. Для рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний характерны вполне определенные симптомы. Эти нарушения рефлексов, чувствительности, координации, гнозиса, праксиса и т.д. по определенной схеме. Неврологический осмотр помогает сузить круг поисков, сократить время обследования и снизить расходы на диагностику.
• Лабораторное обследование. Это анализы на нейроинфекции, аутоиммунные заболевания, иммунологические исследования. Обычно это несколько исследований из приведенных на этой странице.
• Исследование вызванных потенциалов входит в стандарт обследования при демиелинизирующих заболеваниях, в т.ч. при подтверждении диагноза рассеянного склероза.
• Электронейромиография (ЭНМГ) – это набор методов исследования проведения нервного возбуждения по проводящим путям нервной системы (головной мозг – спинной мозг – периферические нервы – мышцы). Часто именно ЭНМГ вносит окончательную ясность в диагноз при обнаружении очагов демиелинизации в головном мозге или спинном мозге.

• При инфекционном, ревматическом и даже травматическом поражении нервной системы может разрушаться миелин, потребуется его утилизация, и антитела к его белкам могут повыситься естественным образом. Дифференцировать диагноз в этих случаях достоверно невозможно.
• Иммунная агрессия может быть направлена не против основного белка миелина, а против других его белков (возможно сразу нескольких), молекулярное строение которых довольно различно. В этом случае высокого уровня антител к основному белку миелина не будет, несмотря на текущую демиелинизацию.

Источник: ehinaceya.ru

Как выглядит РС на МРТ

Очаги при рассеянном склерозе на МРТ расположены в белом веществе головного мозга, что отличает их от сосудистых изменений. Кроме мозолистого тела, часто обнаруживаются повреждения височных долей, дугообразных волокон.

В некоторых ситуациях белые очаги – признак возрастных изменений, никак не влияющих на развитие рассеянного склероза. Но для более точного диагноза необходимо пройти полное обследование МРТ.

МРТ белого вещества

Расположение очагов в головном мозге при рассеянном склерозе бывает разным, и диагноз зависит от того, в каком отделе они обнаружены. Часто РС путают с сосудистыми болезнями. При этом для склероза характерны изменения:

• юкстакортикальные поражения рядом с корой головного мозга;
• повреждения височной доли;
• поражение мозолистого тела;
• повреждения рядом с желудочками мозга.

Юкстакортикальные повреждения относятся к специфичным признакам РС, располагаются практически на границе белого вещества и коры. При сосудистых повреждениях сохраняется темная полоса между корой и повреждением, при РС она исчезает.

Если повреждена височная доля, то это – еще один специфический признак РС. Если же у человека энцефалопатия, скрывающаяся под симптомами склероза, то очаги будут находиться в теменной и лобной долях.

Иногда при рассеянном склерозе повреждения расположены нетипично – в затылочной доли при энцефалопатии, но в височных частях не возникают никогда. Однако подобное состояние может возникнуть и при других заболеваниях.

Воспаление тканей «пальцы Доусона» — это один из основных симптомов рассеянного склероза. Появляется он в результате воспалительных процессов рядом с пенетрирующими венулами. То, сколько очагов обнаруживается при рассеянном склерозе, зависит от течения болезни. Множественные повреждения чаще всего располагаются вблизи желудочков.

МРТ с контрастным усилением

На ранних сроках диагностика рассеянного склероза через использование МРТ возможна с применением контрастного усиления очагов. В течение месяца после возникновения эти очаги сохраняются, что считается типичным признаком РС.

На томогаммах, выполненных через 3 месяца после клинического обнаружения, обнаруживаются следующие признаки:

• большая часть очагов прижата к коре головного мозга, в области дугообразных волокон;
• множественные повреждения накапливают контраст;
• очаги возникли недавно, о чем свидетельствует контрастное усиление после применения препаратов гадолиния.

Также при рассеянном склерозе очаги обнаруживаются в спинном мозге, а для диагностики используется отдельный метод МРТ.

Обследование спинного мозга

Большинство заболеваний ЦНС на МРТ не сопровождается повреждениями спинного мозга. Исключения: болезнь Лайма, диссеминированный энцефаломиелит, системная красная волчанка и саркоидоз.

Для диагностики очаги должны быть контрастными к спинномозговой жидкости.

Демиелинизирующие заболевания

Диагностика демиелинизирующих болезней происходит с детского возраста, установлено, что патологии часто поражают детей до 18 лет, а также молодых людей от 40 до 45 лет. Атипичное распространение патологии позволяет обнаруживать болезнь даже там, где ранее случаи встречались реже всего.

С помощью МРТ очаги в шейном отделе при рассеянном склерозе, в головном и спинном мозге обнаруживаются уже на ранних стадиях. А современные разработки микробиологии и иммунологии позволяют назначать эффективные схемы лечения РС.

Причины и механизмы демиелинизации

Причина демиелинизирующих процессов всегда лежит в аутоиммунных патологиях, при которых образуются белки-антитела, атакующие клетки нервной ткани. Воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на это действие, повреждают нейроны и разрушают миелиновую оболочку. В результате ухудшается передача нервных импульсов. Факторами демиелинизации могут быть:

• наследственность, обусловленная мутацией цитокинов или иммуноглобулинов, а также повреждением шестой хромосомы;
• хронические бактериальные инфекции и наличие хеликобактер пилори в организме;
• вирусное повреждение, в том числе кроснуха, герпес;
• плохая экологическая обстановка в зоне проживания пациента;
• длительные и сильные стрессы;
• постоянное вдыхание паров бензина, растворителей, отравление тяжелыми металлами;
• несбалансированный рацион с обилием животных жиров и белков.

Диагностика процессов возможна с применением МРТ – единственного точного и безвредного метода, который на 95-99% определяет повреждения.

Использовать диагностику МРТ можно даже на беременных женщинах, однако она противопоказана при ожирении и клаустрофобии. Также нельзя проводить МРТ при наличии металлических имплантов и стимуляторов, реагирующих на магнитное поле. Еще одно противопоказания – наличие психических заболеваний.

При обнаружении на ранних стадиях очаги редко превышают 2-3 мм, но встречаются и более крупные образования – до 2-3 см в диаметре.

Рассеянные склероз – наиболее характерная и часто встречающаяся форма демиелинизирующих процессов. Ею страдают около 2 млн. человек во всем мире. Причем, неверно полагать, что это – лица пожилого возраста. В отличие от болезни Альцгеймера, рассеянный склероз чаще поражает людей от 20 до 40 лет, пик приходится на 39-40 летний возраст. И болеют чаще всего женщины.

Источник: immunoprofi.ru