Аневризматическое расширение восходящего отдела аорты лечение

Одной из сложных в плане прогноза патологий является расширение (аневризма) аорты. Состояние крайне опасно для пациента при прогрессировании, а потому требует постоянного врачебного контроля. При подобной патологии формируется своеобразное расширение сосуда. При этом от аневризмы может страдать любой отдел аорты. Но самым слабым в этом плане является восходящий ее отдел. Что представляет собой расширение аорты, как диагностируется и как лечится, разбираем ниже в статье.

Что такое расширение восходящего отдела аорты?

Сама по себе аорта — это один из двух главных сосудов организма,  от левого желудочка и его предсердия. С внутренней стороны сосуда имеются три синуса Вальсальвы. Именно по аорте кровь от сердца транспортируется ко всем органам и тканям человека. Внешне аорта напоминает дерево, у которого есть ствол и более тонкие ветки. По аналогии с деревом аорту делят на несколько важных отделов:

• Восходящий отдел. Располагается непосредственно от аортального клапана в сторону плечеголовного ствола.
• Дуга аорты. Это небольшой по протяженности отдел главного сосуда, который является основой всей кровеносной системы плечевого пояса и головы. Эти питающие плечи и голову сосуды формируют своеобразную дугу, которая соединяет между собой нисходящий и восходящий отделы главного сосуда.
• Грудной (нисходящий) отдел. Сосуды, которыерасполагаются от подключичной артерии слева и вплоть до диафрагмы.
• Брюшной отдел. Участок от диафрагмы и до раздвоения главного сосуда — аорты.

Сама по себе патология (аневризма/расширение) представляет собой увеличение диаметра сосуда в 1,5 и более раз. В таком состоянии стенки расширенного сосуда уже не являются максимально эластичными, что значительным образом влияет на скорость кровотока в организме и на артериальное давление. Все расширения (аневризмы) принято классифицировать по зоне локализации, строению стенок сосуда, форме и причинам формирования патологии. Так, в зависимости от локализации расширения выделяют следующие виды аневризмы:

1. Расширение корня аорты.
2. Аневризма восходящей части сосуда от синотубулярного гребня и до самой аортальной дуги.
3. Расширение дуги.

По МКБ код патологии — I71-I71.9. В этот интервал входят все подвиды расширения сосуда.

Общая характеристика нарушения

При аневризме аорты медики диагностируют значительное расширение сосуда по типу мешочка или веретена. Формироваться такая патология может на любом участке сосуда. А исходя из того, что именно по аорте кровь разносится по всем органам с помощью повышенного давления, патология является достаточно опасной. Расширение просвета главного сосуда является необратимой патологией.

Важно: по статистике примерно 38 % случаев приходится на расширение брюшной аорты, 24 % — на восходящий ее отдел и 18 % — на дугу.

Причины развития патологии

Диагностикой расширения аорты сердца и лечением этой патологии занимается только кардиолог. При этом в качестве основных причин формирования патологии врачи выделяют:

• перенесенные воспалительные и инфекционные процессы;
• атеросклероз (холестериновые бляшки) главного сосуда;
• травмы сосудов при проведении операций на сердечно-сосудистой системе;
• дисплазия соединительной ткани врожденная;
• порок клапанов у ребенка врожденный;
• гипертония;
• врожденная аневризма у новорожденного крохи;
• генетические патологии типа синдрома Марфана и др.

Важно: при беременности в организме женщины формируется процесс повышенного выброса крови в аорту, что также может стать причиной развития расширения сосуда. Помимо этого спровоцировать сосудистую болезнь может и пристрастие к никотину и алкоголю.

Разновидности расширения

Как уже было сказано выше, все аневризмы классифицируют по зоне локализации. Ниже приведены самые часто встречающиеся патологии.

Расширение брюшной части аорты

Одна из самых частых патологий. В большинстве случаев является следствием тупых травм зоны живота или курения. При этом пациентами часто становятся мужчины в возрастной группе 75+. Опасность аневризмы в том, что она всегда разрывается мгновенно и почти без боли. Однако если разрыв происходит именно в брюшной части, пациент ощущает режущую боль в области живота или поясницы.

Если же разрыв пройдет незамеченным, то с большой долей вероятности пациент умрет от внутренней кровопотери.

При расширении брюшного отдела аорты пациент может ощущать боль в почках, поджелудочной железе, мочеточниках, кишечнике. Если расширенный участок сосуда будет передавливать мочеточник, это может спровоцировать гидронефроз. Если же будет передавлена двенадцатиперстная кишка, у пациента будет отмечаться застой пищи в кишечнике.

Важно: явным признаком такой сосудистой патологии является постоянная ощущаемая пульсация сосуда в зоне пупка.

Расширение дуги аорты

Эта зона главного сосуда представляет наибольший риск для развития аневризмы. Дело в том, что в этом участке происходит резкое изменение направления кровотока. То есть меняется его скорость, давление и турбулентность. В результате может развиваться расширение просвета сосуда. Чаще всего аневризма дуги проявляется в виде характерного сухого кашля и одышки, осиплости голоса и тупой болезненности в зоне лопаток, постоянной аневризматической пульсации в области запястья.

Расширение нисходящей аорты

В этом случае расширение может иметь мешкообразную или веретенообразную форму. Страдать могут как сосуды грудного отдела, так и сосуды брюшного отдела. Причиной развития аневризмы нисходящего отдела чаще всего является холестериновая бляшка. Выявляют данный вид патологии при рентгене органов и сосудов грудной клетки. В остальном патология протекает бессимптомно. Если же имеются симптомы, то чаще это жгучая и постоянная боль в верхней части живота.

Диагностика

В большинстве случаев дилатация аорты протекает без явных признаков и симптомов. Выявляют сосудистую патологию чаще всего случайно при диагностировании вторичных болезней или при проведении профилактического осмотра. Если у врача имеется подозрение на расширение главного сосуда в организме человека, он назначает пациенту такие диагностические мероприятия:

• Рентгенография. Причем рентген используют по отношению к тому отделу, где подозревается расширение сосуда (грудной отдел или органы брюшной полости).
• Эхокардиография. Чаще применяется при аневризме восходящего отдела.
• КТ или МРТ аорты грудного/брюшного отделов по показаниям.
• Ангиография для оценки работы сосудов.

Важно: Часто аневризма может маскироваться под иные патологические состояния, что сбивает лечащего врача с истинного пути. Именно поэтому требуется дифференциация расширения аорты от опухолей и других образований в легких или органах брюшной полости.

Клиническая картина

Если рассматривать признаки расширения главного сосуда, то чаще всего патология протекает бессимптомно. Если же речь идет о боли, то она, как правило, пульсирующая и локализуется в зоне аневризмы.

В свою очередь симптоматика разных видов аневризмы выглядит так:

• Расширение брюшной аорты. Возможна тяжесть в животе, рвота и запоры, отрыжка и снижение функции кишечника. При проведении пальпации врач может нащупатьуплотнение пульсирующего характера.
• Расширение восходящего отдела. Характерны боли в области грудины (легкие, сердце). При этом у больного могут наблюдаться отечность верхней части туловища, включая лицо. Возможны головокружения, одышка и тахикардия.
• Расширение аортальной дуги. У пациента могут проявляться брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений), сухой кашель, слюнотечение. Если происходит сдавливание аорты в зоне легких и бронхов, то возможны достаточно частые пневмонии.

Особенности лечения

Тактика лечения расширения аорты подбирается в зависимости от формы аневризмы, ее локализации и размера. При маленьком расширении просвета сосуда пациента просто наблюдают в динамике. В качестве поддерживающей медикаментозной терапии назначают ряд таких препаратов:

• гипотензивные для снижения давления;
• венотоники, укрепляющие стенки сосудов;
• снижающие концентрацию холестерина в крови;
• антикоагулянты для предотвращения образования тромбов;
• витаминные комплексы для нормализации метаболических процессов в миокарде.

Важно: все медикаменты назначает только лечащий кардиолог. Народные средства в лечении аневризмы не действенны.

Если просвет аорты в брюшном отделе превышает 4 см, а в грудном — 6 см, то пациенту показано хирургическое вмешательство. Также операцию назначают пациенту, у которого просвет увеличился на 0,5 см за полгода.

Принцип оперативного вмешательства при расширении аорты заключается в том, чтобы удалить дилатационный (расслабленный) участок  сосуда и либо ушить его, либо поставить протез-стент. Операция может проводиться как открытым способом, так и эндоскопическим.

Профилактика

Чтобы избежать такого неприятного заболевания, как аневризма, необходимо заняться своим здоровьем серьезно. В частности, с молодых лет укреплять сосуды, отказавшись от табака и алкоголя. Очень важно после 45 лет постоянно контролировать артериальное давление. А если с ним имеются проблемы, то и раньше 45 лет. Также профилактикой считается регулярное наблюдение у кардиохирурга тем пациентам, которые находятся в группе риска.

Симптомы и признаки. Большинст­во аневризм восходящей аорты вы­являются случайно во время рент­генографии грудной клетки или при использовании других методов визуализации, применяемых для диагностики различных заболева­ний. Около 25—30 % пациентов жа­луются на боль в грудной клетке, которая обычно локализуется пре-кардиально с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть при вовлечении в патологический процесс дуги аор­ты. В то же время 75 % пациентов с острым расслоением аорты отмеча­ют сильную боль, локализующуюся обычно в спине. Иногда определя­ется синдром верхней полой вены, сопровождающийся одышкой и не­продуктивным кашлем. Охриплость голоса свидетельствует о пораже­нии дуги и/или проксимальных от­делов нисходящей аорты.

Физикальное исследование. Чис­ло физикальных признаков заболе­вания не столь велико. Аневризмы больших размеров порождают экто­пическую пульсацию, пальпируе­мую на передней стенке грудной клетки, вызывают узурацию ребер, выбухание грудной клетки и кожи. При наличии аортальной регурги­тации определяются высокое пуль­совое давление, дефицит пульса, а также диастолический шум, выслу­шиваемый обычно парастернально.

Инструментальные методы диа­гностики. Распознавание аневриз­мы восходящего отдела аорты не представляется трудной задачей и может быть достигнуто уже при ис­пользовании обычных диагностиче­ских методов. В то же время опре­деленные, а иногда значительные трудности возникают при диагнос­тике расслоения аортальной стенки и его протяженности.

Электрокардиография. Электро­кардиограмма может оставаться нормальной. При наличии аортальной регургитации определяются признаки левожелудочковой гипер­трофии и перегрузки. Признаки ишемии миокарда могут наблюда­ться у пациентов с расслаивающей аневризмой вследствие перекрытия отслоившейся интимой устьев ко­ронарных артерий.

Рентгенография органов грудной клетки. Как отмечено выше, мно­гие бессимптомные аневризмы удается выявить во время рентге­нографии. Расширение средосте­ния в сочетании с дислокацией трахеи и пищевода на рентгеног­рамме в прямой проекции может свидетельствовать о наличии анев­ризмы. Аневризмы восходящего отдела аорты могут давать выпук­лый контур в правом верхнем сре­достении (рис. 5.17). Тень грудины часто затеняет расширенную аорту в переднезадней проекции. В боко­вой проекции нередко определяет­ся уменьшение ретростернального воздушного пространства. В тени артериальной стенки могут опреде­ляться глыбки кальция. Аневриз­мы, ограниченные корнем аорты и синусами Вальсальвы, иногда зате­няются сердцем.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — чрезвычайно важный метод диагно­стики аневризм восходящей аорты и контроля над ними. Дилатация корня аорты или аневризма восхо­дящей аорты с клапанной регурги-тацией могут быть впервые обнару­жены во время эхокардиографиче-ского исследования. При подозре­нии на острое расслоение при трансторакальной ЭхоКГ могут определяться признаки гемопери-карда.

Несмотря на простоту и доступ­ность перечисленных выше мето­дов, полученная с их помощью ин­формация остается ограниченной. При трансторакальной ЭхоКГ не удается оценить состояние дуги аорты и ее ветвей, а при рентгено­графии невозможно получить пред­ставление о морфологии и замыка-тельной функции аортального кла­пана. Оба метода малоинформатив­ны при расслоении аортальной стенки, но оказываются ценными в качестве первых диагностических процедур, позволяющих врачу за­подозрить патологию аорты и реко­мендовать пациенту дальнейшее обследование в специализирован­ном отделении.

Чреспищеводная ЭхоКГ является быстрым и точным методом визуа­лизации, позволяющим получить более подробную информацию о состоянии восходящей аорты и в более высоком проценте наблюде­ний (до 90 %) распознать расслое­ние аортальной стенки, тромботические массы в ложном просвете аорты или интрамураль-ной гематомы, а также более дета­льно оценить морфологию аорталь­ного клапана, что может оказаться ценным при выборе метода хирур­гической коррекции, в частности определении возможности проведе­ния клапансберегающих операций.

Четкая визуализация дистальных отделов восходящей аорты и дуги при чреспищеводной ЭхоКГ за­труднена воздушным столбом тра­хеи и главных бронхов. Это обстоя­тельство не позволяет четко визуа­лизировать дистальные сегменты во время чреспищеводной ЭхоКГ при­близительно в 40 % наблюдений.

Аортография. Золотым стандар­том при диагностике аневризмы восходящей аорты в течение длите­льного времени считали аортографию, которую и сегодня широко используют в клинической практи­ке. Этот метод, доступный только в специализированных клиниках, дает возможность оценить диаметр аорты на уровне аневризматического расширения, протяженность па­тологически измененного участка аорты, степень аортальной регургитации  и у части больных с большей или меньшей степенью достоверности — выявить наличие и распространенность расслоения аортальной стенки. При аортографии также хорошо определяются расположение аневризмы по отно­шению к сосудам дуги аорты, выра­женность дилатации синусов Валь-сальвы и смещение устьев коронар­ных артерий.

Ограничениями данного метода являются его относительная труд-нодоступность, инвазивность и не­достаточная информативность при расслоении.

Коронарография обычно входит в стандартный план предоперационфии. При подозрении на острое расслоение аортальной стенки не­зависимо от возраста пациента коронарография должна производить­ся лишь в исключительных случаях. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным введением контра­стных веществ (компьютерная то­мографическая ангиография) дает возможность довольно точно оце­нить характер и размеры аневризм аорты. КТ дополняет данные, полу­ченные при аортографии, особенно в случае внутрисосудистого тромбо­за и расслоения. При этом наблюдается экстраваза-ция контраста с вовлечением в про­цесс рядом расположенных струк­тур. КТ может быть полезной для

ного обследования пациентов, име­ющих на момент поступления или в анамнезе симптомы патологическо­го процесса в коронарных артери­ях, и пациентов, возраст которых превышает 40 лет. Аномалии корня аорты иногда затрудняют классиче­скую канюляцию коронарных арте­рий и введение контрастного веще­ства; в этих случаях необходимо ис­пользовать специальные методики. Левая вентрикулография часто до­полняет процедуру коронароградинамической оценки небольших бессимптомных аневризм и количе­ственных изменений размеров и скорости дилатации, однако усред­нение объемов в зонах с быстроме­няющейся кривизной наряду с то­мографическими «срезами» в плос­костях, неперпендикулярных про­дольной оси аорты, может привести к неверной оценке диаметра аорты.

Польза трехмерной техники визу­ализации в рамках КТ не установ­лена. Теоретически трехмерное ска­нирование дает больше информа­ции о протяженности аневризм, особенно для аневризм нисходящей аорты. Использование указанной методики дает возможность преци­зионной визуализации и количест­венной оценки мешковидных обра­зований.

Наиболее современным из мето­дов КТ в диагностике аневризм восходящей аорты является элект­ронно-лучевая томография. Благо­даря современным технологиям формирования изображения и его обработки метод при меньшей дозе рентгеновского излучения обеспе­чивает получение достоверных дан­ных о состоянии аортальной стенки, форме и протяжености аневриз­мы. Электронно-лучевая томогра­фия позволяет моделировать трех­мерное изображение аорты, наибо­лее точно отражающее ее реальное состояние.

Магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) дает информацию, по­добную по своей сути той, которую получают при КТ, однако обладает рядом преимуществ, главными из которых представляется отсутствие необходимости введения рентгено-контрастных препаратов и исполь­зования ионизирующей радиации. Стенки сердца и сосудов имеют достаточное количество натуральных контрастов. Во время МРТ могут быть получены четкие срезы в раз­личных плоскостях. Современные технологии позволя­ют оценить направление и скорость кровотока не только в аорте, но и в коронарных артериях. Теоретиче­ски МРТ можно использовать не только для визуализации и оценки кровотока в коронарных артериях и аорте, но и для получения инфор­мации о клапанах и функции серд­ца. МРТ в настоящее время менее распространена, чем КТ, так как является более дорогостоящей и нередко недоступна для пациентов.

Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты по-прежнему остается слож­ной, но при современном уровне развития кардиохирургии решаемой задачей. История хирургии анев­ризмы восходящей аорты исчисля­ется десятилетиями и тесно связана с начальным периодом становления хирургии открытого сердца в це­лом.

Первые записи об артериальных аневризмах принадлежат Галену (II в.). Aetius в VI в. описал разрыв аорты во время родов. Везалию по праву принадлежит клиническое первенство в диагностике мешко­видной аневризмы грудного отдела аорты, о которой он сообщил в 1557 г. В 1757 г. William Hunter представил клиническое наблюде­ние аневризмы грудной аорты, определяющейся через стенку груд­ной клетки. Кроме того, им по­дробно были описаны симптомы компрессии грудной клетки и ее органов, а также четкие дифферен­циальные критерии, позволяющие отличить аневризму от псевдоанев­ризмы.

Несмотря на многовековую исто­рию, хирургическое лечение анев­ризм аорты было предпринято лишь в XX столетии и в «доперфу-зионный» период ограничивалось укреплением аорты путем ее обора­чивания (окутывания) теми или иными материалами, а в случае ограниченных мешковидных анев­ризм — латеральной резекцией с последующим восстановлением це­лости аортальной стенки.

Первые резекции аневризмы вос­ходящей аорты с замещением аор­тальным аллографтом осуществили D.Cooley и M.DeBakey. Результаты этих операций были опубликованы в 1956 г. Протезирование супрако-

ронарного сегмента восходящей аорты в сочетании с восстановле­нием несостоятельности аортально­го клапана описано W.Mueller и со-авт. в 1960 г. Комбинированное протезирование супракоронарного отдела аорты синтетическим сосу­дистым протезом и аортального клапана механическим протезом выполнено A.Starr и соавт. в 1963 г. Протезирование восходящей аорты в целом, за исключением неболь­шого сегмента, содержащего коро­нарные артерии и аортальный кла­пан, с изолированным протезиро­ванием последнего осуществили M.Wheat и соавт. в 1964 г. В том же году L. Groves и соавт. высказали идею о необходимости реимпланта-ции устьев коронарных артерий в сосудистый протез аорты.

В 1968 г. H.Bentall и A.DeBono впервые сообщили об использова­нии «кондуита», состоящего из тефлонового сосудистого протеза и вшитого в него шарового протеза Старра-Эдвардса для одномомент­ного протезирования восходя­щей аорты и аортального клапана. В 1970 г. W.Edwards и A.Kerr испо­льзовали подобную методику для коррекции расслоения восходящей аорты, сопровождающегося аорта­льной регургитацией. Авторами ис­пользовалась техника окутывания, которая подразумевала погружение и окутывание (оборачивание) сосу­дистого протеза тканью поражен­ной патологическим процессом стенки аорты с последующим уши­ванием ее над протезом с целью профилактики послеоперационного кровотечения.

Последующие работы были по­священы модификации методик выделения устьев коронарных арте­рий и имплантации их в стенку протеза, а также профилактике сдавливания стенкой аорты сосуди­стого протеза. Указанные исследо­вания проводили с целью умень­шить вероятность формирования псевдоаневризм, которые нередко наблюдались при использовании техники окутывания. В 1981 г. C.Cabrol и соавт. предложили мето­дику полного замещения восходя­щей аорты с реимплантацией коро­нарных артерий при помощи до­полнительного 8—10-миллиметро­вого дакронового протеза.

Как уже было указано, первыми заменителями резецируемых сег­ ментов аорты были аортальные ал- лографты. Заготовку аллографтов производили путем забора в усло­ виях стерильности фрагмента аорты у недавно погибших людей с после­ дующей экспозицией их в стериль­ ном, обогащенном антибиотиками солевом растворе, содержащем сы­ воротку. Проблемы, связанные с совместимостью, сохранением,

структурными изменениями и отда­ленной функцией этих протезов в конечном итоге привели к экспери­ментальным работам по созданию синтетических протезов, имеющих в своем составе стекло, золото, ме-тилметакрилат и полиэтиленовые пластмассы. Первое протезирова­ние аорты тканевым протезом Viny-on N предприняли A.Blakemore и A.Voorhees в 1954 г. В дальнейшем наиболее широкое распространение получил синтетический материал дакрон. В настоящее время импрегнированные коллагеном или жела­тином дакроновые протезы, харак­теризующиеся высокой резистент­ностью к проницаемости элементов крови, являются, пожалуй, наибо­лее распространенными замените­лями пораженной аорты.

Альтернативой им в последние годы становятся ксеноперикардиа-льные кондуиты (так называемые биокондуиты), впервые предложен­ные группой авторов из Бразилии.

В России первую успешную ре­зекцию мешковидной аневризмы восходящей аорты с наложением краевого шва аорты в условиях ис­кусственного кровообращения вы­полнил 28 декабря 1962 г. А.В.По­кровский. Первые успешные операции супракоронарнои резекции аневризмы восходящей аорты с раз­дельным протезированием аорты и аортального клапана, а также вме­шательства по методикам Бентал-ло—Де Боно и Каброля при СМ выполнил Г.И.Цукерман соответст­венно в 1973, 1978 и 1983 гг. Био-кандуит впервые в России исполь­зовал А.И.Малашенков в декабре 1989 г.

Показания к операции. Клиниче­ские и диагностические симптомы. Наличие симптомов аневризмы восходящей аорты и выраженной или клинически значимой аорталь­ной регургитации является прямым показанием к хирургическому ле­чению этой патологии. При подо­зрении на острое расслоение аорты и тем более при верифицирован­ном диагнозе требуется срочное, а при надрыве или разрыве аорты — экстренное оперативное вмеша­тельство.

Прогрессирующее расширение аор­ты. Аневризмы с прогрессирую­щим течением, т.е. постепенным увеличением диаметра аорты, что устанавливается в результате дина­мического наблюдения за пациен­том по данным серии рентгено­грамм, эхокардиограмм, компью­терных и/или магнитно-резонанс­ных томограмм, требуют хирургиче­ской коррекции. Резкое увеличение размеров нередко предшествует разрыву аорты. В настоящее время считается, что скорость расшире­ния аневризмы, превышающая 1 см в год, — прямое показание к опера­ции.

Размер аневризмы. Бессимптом­ные аневризмы более 5,5—6 см в диаметре в сочетании с аортальной регургитацией или без нее следует подвергать хирургической коррек­ции, поскольку риск разрыва анев­ризмы при прогрессировании ее размера увеличивается, тогда как летальность и частота осложнений после хирургических вмешательств невысоки. Как показывают резуль-

таты ретроспективных исследова­ний по оценке естественного тече­ния неоперированных грудных аневризм, средний диаметр разо­рвавшихся аневризм составил 6— 10 см.

Ряд авторов считают, что паци­ентов с СМ необходимо опериро­вать во всех случаях, когда диаметр аорты превышает 5,5—6 см. Паци­ентов, в семейном анамнезе кото­рых отмечены расслоение аорты или случаи внезапной гибели род­ственников, рекомендуется опери­ровать при достижении аортой диа­метра 5—5,5 см. Другие авторы по­казанием к операции считают про­грессивное увеличение диаметра аорты или удвоение диаметра в сравнении с исходным. Пациентам с тяжелой аортальной регургита­цией или симптомами расслоения аорты необходимо проводить кор­рекцию аневризмы и пластику либо протезирование аортального клапа­на.

Сочетание патологии аортального клапана с расширением восходящей аорты. Недостаточность аортально­го клапана при СМ является при­знаком нарушения коаптации его створок. Клинические симптомы и/или прогрессирование регургита­ции часто делают необходимой опе­рацию до того, как диаметр аорты достигнет значительного размера (5—6 см). P.Michael отмечает, что у 25 % пациентов с аортальной регур­гитацией, диаметр аорты у которых превышает 4 см, в дальнейшем тре­буются повторные операции с це­лью протезирования аорты. Частота расслоения аорты после протезиро­вания аортального клапана доволь­но высока и составляет около 27 % среди пациентов с диаметром аорты более 5 см. Описанные исследова­ния свидетельствуют о необходимо­сти протезирования восходящей аорты во время операций по кор­рекции клапанных нарушений в том случае, когда диаметр аорты превышает 4—5 см.

Аневризмы синусов Вальсалъвы мо­гут развиваться после протезирова­ния восходящей аорты у пациентов с СМ или кистозным медионекро-зом. Коррекция этой патологии по­казана при прогрессирующей дила-тации аорты на уровне синусов Ва-льсальвы, надрыве интимы либо превышении диаметра аорты более 6 см.

Виды операций при аневризме вос­ходящей аорты. Из всего многооб­разия операций, предложенных для хирургического лечения аневризм восходящей аорты, лишь немногие могут быть с успехом использованы при СМ. Это обусловлено как ха­рактером патологических измене­ний в аортальной стенке и аорталь­ном клапане, так и многолетним опытом хирургического лечения восходящей аорты. На сегодняш­ний день методом выбора при не­обходимости хирургической кор­рекции патологии восходящей аор­ты и аортального клапана при СМ является имплантация клапансо-держащего кондуита. У части боль­ных при сохранных створках аорта­льного клапана возможно выполне­ние того или иного вида клапансох-раняющей операции, предусматри­вающей протезирование восходя­щей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий и укреплением кольца аортального клапана.

Супракоронарное протезирова­ние восходящей аорты — изолиро­ванное или в сочетании с раздель­ным протезированием аортального клапана — оказалось несостоятель­ным из-за неблагоприятных отда­ленных результатов. У значительно­го числа пациентов (до 38 % при СМ) возникал рецидив аневризмы ниже проксимальной линии шва аорты и сосудистого протеза (на уровне синусов Вальсальвы), что требовало повторной операции или приводило к разрыву аневризмы. На сегодняшний день такая мето­дика, равно как и изолированное супракоронарное протезирование восходящей аорты без замены аор­тального клапана, сохранили свое значение при расслаивающей анев­ризме восходящей аорты атеросклеротического генеза.

Что представляет собой аневризма аорты?

Аневризмой называют увеличение просвета сосуда более чем в 2 раза на ограниченном участке вследствие его истончения или растяжения. При этом образуются выпячивания или карманы, в результате чего нарушается кровоток. Обычно патология возникает из-за аномального процесса в соединительной ткани. При этом внутренняя часть стенки истончается, под высоким напором крови она растягивается и начинает выпячиваться. Со временем это явление прогрессирует и аневризма увеличивается.

Аорта является одним из основных кровеносных сосудов человека, обеспечивая оксигенированной кровью практически все органы. Также расширение корня аорты (особенно синуса Вальсавы) может привести к сдавливанию коронарных артерий, питающих сердечную мышцу, что часто заканчивается развитием ишемической болезни. Одним из опаснейших осложнений аневризмы аорты является ее разрыв, который приводит к внезапной смерти.

Выделяют три основные формы аневризмы грудной аорты:

• мешотчатая (стенка выпячивается незначительно на небольшом участке);
• расслаивающаяся (формируется в результате надрыва интимы);
• веретенообразная (аорта сердца расширена по всей окружности).

Причины возникновения

К врожденным причинам прежде всего относятся генетические заболевания соединительной ткани:

• синдром Марфана;
• синдром Элерса-Данлоса;
• болезнь Эрдхайма;
• врожденная недостаточность эластина.

Однако чаще всего данная патология имеет приобретенный характер – вследствие нарушения обмена веществ, инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваний или травм:

• атеросклероз;
• аортит вследствие бактериальных или грибковых заболеваний (сепсис, пневмония, туберкулез, сифилис, перикардит);
• аутоиммунные заболевания соединительной ткани (гранулематозВегенера, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит);
• механические повреждения (например, при ДТП или вследствие хирургического вмешательства).

Существует также немало факторов риска, которые значительно повышают риск появления данного заболевания:

• возраст (чаще пожилой, от 55-60 лет);
• пол (в 5 раз чаще у мужчин);
• артериальная гипертензия;
• злоупотребление алкоголем и курение;
• ожирение;
• гиподинамия;
• гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.

Типичные и нетипичные клинические проявления

В соответствии с характером течения выделяют следующие стадии:

• Острая – возникает мгновенно за 2-3 дня как результат инфаркта или массивного воспалительного процесса. Очень быстро заканчивается разрывом, поэтому требует немедленного лечения;
• Подострая – чаще всего бывает следствием принесенных сердечных заболеваний или операций в средостении, в результате которых образовываются рубцы. Развивается в течение нескольких месяцев;
• Хроническая – формируется на протяжении длительного периода времени и характеризуется высокой степенью компенсации, из-за чего клиника невыраженная.

Как показывает практика, на начальных этапах данное заболевание почти не проявляется, а его симптомы слишком неспецифичны, из-за чего их выявляют лишь в стадии предразрыва. Все это значительно усложняет раннее диагностирование.

Наиболее выраженными симптомами обладает расширение восходящего отдела, дуги и грудной аорты, что связано с их анатомическим расположением.

При этом выпячивания могут сдавливать органы средостения, что приводит к следующим проявлениям:

• сухой кашель и одышка (бронхи и трахея);
• утрудненное глотание (пищевод);
• брадикардия (блуждающий нерв);
• боль в грудной клетке (чувствительные нервы);
• частые пневмонии, отек (корень легких).

• двигательное беспокойство;
• слабость, одышка, потливость;
• цианоз;
• осиплость голоса;
• обморок.

При осмотре наблюдают ассиметрию пульса, давление падает (может вообще не определятся).

При расслоении также могут возникать следующие осложнения:

• геморрагический шок;
• острая сердечная недостаточность;
• гемоторакс;
• гемоперикард (тампонада сердца);
• инсульт.

Диагностика и дифференциация симптомов

Дальнейшее обследование включает в себя следующие методы:

• рентген ОГК с контрастированием пищевода;
• рентген органов брюшной полости;
• эхокардиография;
• ультразвуковая допплерография грудной аорты;
• КТ или МРТ;
• аортография.

Также очень важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики, поскольку немало заболеваний проявляются схожей клиникой. Дифдиагноз аневризмы грудной аорты проводят с:

• опухолями средостения и легких;
• кистами и новообразования перикарда;
• врожденной извитостью аорты;
• интрамуральной гематомой.

Методы лечения

При небольших аневризмах (особенно врожденного происхождения) могут применять выжидательную тактику. Пациенту показано периодическое наблюдение у кардиолога и поддерживающая терапия, направленная на укрепление стенок сосудов. Назначают антикоагулянты, антигипертензивные средства и статины.

Однако чаще всего, ввиду высокой вероятности развития осложнений показано хирургическое лечение.

Показаниями к операции будут:

• диаметр дефекта более 5 см;
• быстрое увеличение размеров;
• расслоение аневризмы
• травматическая этиология.

Существует два основных варианта – открытая и эндоваскулярная операция.

Первая методика – резекция аневризмы аорты, применяется с использованием аппарата искусственного кровообращения на открытом сердце. При этом иссекаются поврежденные участки стенки сосуда и затем проводится ушивание. В некоторых случаях показано протезирование имплантатом.

Предпочтительнее использовать второй вариант как менее травматичный, однако он показан лишь при небольших размерах аневризмы в удобном для доступа месте.

Операцию выполняют следующим образом. Через бедренную артерию заводят катетер, в котором размещен зонд с сосудистым протезом. Как только он подходит к аневризматическому участку, его фиксируют чуть выше расширения и ниже его. При этом вся кровь начинает проходить через искусственную трубку.

После вмешательства больного переводят в отделение интенсивной терапии и назначают препараты для предупреждения тромбозов и инфекционных осложнений.

Выводы

Аневризма аорты является статистически весомой причиной смерти в структуре кардиопатологий.

Симптомы расширения аорты сердца весьма неспецифичны, из-за чего выявление болезни происходит на поздних стадиях. Даже при использовании современных методик уровень операционной смертности составляет 15-20%. Общий прогноз для больных неблагоприятный, однако правильная реабилитация и профилактика значительно улучшает качество жизни.

Причины расширения аорты

Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса,   вызванные генетическими изменениями,  при которых стенка аорты имеет неправильное строение,  способны стать причиной развития аневризмы.

Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это  — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты —  аневризмы, вызванные атеросклеротическим  процессом, который приводит  к ослаблению стенки сосуда,  и невозможности  выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к  расширению её.

Реже  аневризма  аорты  развивается  при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или  при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

Симптомы аневризмы аорты

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен  в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно.  Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты  важное значение придается плановой диспансеризации.

Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале  это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.

Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты — это  одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или  в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна  резкая слабость, бледность, нередко человек  теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность.   Для спасения жизни счет идет на минуты. Если раннее хирургическое лечение недоступно, то  смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% — в течение двух недель.   Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .

Диагностика аневризмы аорты

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ).   В восходящем отделе аорты ,  её дуге и в брюшном отделе   можно   обнаружить  аневризму  ультразвуковыми методами (УЗИ). Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела  аорты необходимы рентгеновские  методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования. В настоящее время  оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.

Методы лечения аневризмы аорты

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва.  Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального  внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты.

Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального  клапана проводят  протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую — полной остановки кровообращения.

Показания к оперативному лечению

• поперечный размер аневризмы,
• темп роста аневризмы;
• формирование осложнений данного заболевания.

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого  риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты  опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы  5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся  болями в месте  расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм  являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:

• Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты  клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана);
• Операция Дэвида (протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана);

•  Супракоронарное протезирование аорты;

• Протезирование восходящего отдела аорты  и  её дуги  (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);

• Протезирование грудного отдела аорты;
• Протезирование брюшного отдела аорты.

Эндоваскулярные вмешательства

Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с  хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.

Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:

• имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты,
• имплантация стент-графта в восходящий  (грудной) отдел аорты.

Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты  является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.

Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.

Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно — артериальной гипертензии. Кроме артериальной гипертензии,наиболее значимыми факторами риска являются возраст (старше 55 лет), мужской пол, курение, наличие аневризм у прямых родственников, повышенный уровень холестерина.